Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
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Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)