Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.
Vérifié le 8 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)